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解讀最新醫改工作任務
來源:    時間:2019年01月21日    

8月28日,即全國深化醫改工作電視電話會議結束的次日,《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2018年下半年重點工作任務的通知》(國辦發〔2018〕83號,以下簡稱《通知》)正式公布。

與往年醫改重點任務比,今年的《通知》有些“與眾不同”。一是下發時間不同,往年較早,比如2017年是5月5日,而今年是8月28日;二是往年下達的任務均是全年的,而今年特指出是“下半年”的任務。

縱觀《通知》,今年只有有序推進分級診療制度建設、建立健全現代醫院管理制度、加快完善全民醫保制度、大力推進藥品供應保障制度建設、切實加強綜合監管制度建設、建立優質高效的醫療衛生服務體系、統籌推進相關領域改革七部分50項重點任務。與去年相比任務數目減少了20條,但卻是“新意多多,干貨滿滿,亮點紛呈”。

一、分級診療再添“新幫手”

2015年9月8日,國務院辦公廳以國辦發〔2015〕70號印發了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》,隨后在2016年8月全國衛生與健康大會上提出要求:分級診療制度作為五項基本醫療衛生制度務必取得實質性進展。

但實際上,分級診療的推進并不順利,大醫院人滿為患、基層門可羅雀的現狀仍然存在就是證明。因此,這次《通知》除了繼續抓住醫聯體和簽約服務兩個抓手之外,更加注重采取綜合措施。

首先是注重價格和醫保支付的引導。《通知》指出,要及時總結地方經驗,指導各地完善不同級別醫療機構醫療服務價格、醫保支付等政策,拉開報銷比例,引導合理就醫。但這一點其實并不新鮮。所以《通知》同時指出,在推進家庭醫生簽約服務方面,完善激勵機制,落實保障政策,加強考核評價,優先做好重點人群簽約服務,做實做細服務。在進一步規范醫療聯合體建設和發展方面,完善醫療聯合體建設和分級診療考核,落實牽頭醫院責任,調動牽頭醫院積極性,加強行業監管。鼓勵社會辦醫療機構及康復、護理等機構參與醫療聯合體建設。從這些任務可以看出,未來分級診療的工作將在激勵、保障與考核上,下更多功夫。

此外,在強基層方面,要特別注重兩個允許,即“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平,允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”的落實。通過完善薪酬分配政策,推動醫務人員薪酬達到合理水平,來深化基層綜合改革。

此外,《通知》還對注重基層醫療衛生機構標準化建設提出了要求,并更加注重完善醫保支付、人事管理、服務價格、財政投入等配套措施,來促進醫療聯合體建設和遠程醫療服務。

二、體現藥事服務價值有新意

在建立健全現代醫院管理制度方面,主要有9項工作。內容方面無非是價格改革、落實規劃、開展現代醫院管理制度試點等老套提法,但新意頻現。一是在深化醫療服務價格改革方面除了繼續堅持“騰空間、調結構、保銜接”思路外,又提出“加快審核新增醫療服務價格項目,允許地方采取適當方式有效體現藥事服務價值”,這是之前沒有的。二是在落實全國醫療衛生服務體系規劃時,提出“合理確定公立醫院單體規模”,這一點也與往年“合理控制公立綜合性醫院的數量和規模”不一樣,而且再次提出“落實政府對符合區域衛生規劃的公立醫院投入政策和對中醫醫院投入傾斜政策”并明確由財政部、國家發展改革委、國家衛生健康委、國家中醫藥局負責。三是在開展建立健全現代醫院管理制度試點方面提出“推進醫院章程制定”的時間表,即到2018年底,各省份選擇轄區內20%的二級、三級公立醫院和10%的社會力量舉辦的非營利性醫院開展制定章程的試點工作,并要求所有三級醫院全面落實總會計師制度。

三、醫保任務難度大,嚴管騙保等違法問題

在加快完善全民醫保制度方面,《通知》提出的“制定完善中國特色醫療保障制度改革方案”并由新成立的國家醫保局牽頭負責,頗具想象。

而對于醫保支付方式改革,《通知》要求在全國全面推開按病種付費改革,統籌基本醫保和大病保險,逐步擴大按病種付費的病種數量。開展按疾病診斷相關分組(DRGs)付費試點,并再次提出促進醫保支付、醫療服務價格、藥品流通、人事薪酬等政策銜接。其實,這是一個難度比較大的老問題。

在以往支付方式改革過程中,由于公立醫療機構總體處于技術和市場的雙重壟斷地位,就出現過少數醫療機構抵制或變相抵制付費方式改革,不愿意向參保人員提供服務或者推諉病人、轉嫁費用的情況。

今年如何加強與醫療機構的溝通協商,采取哪些完善措施還有待明確。在控制醫療費用不合理增長方面,今年沒有提出很多類似于藥占比、耗材占比、醫療費用增長幅度等控制指標,而是著力于解決“掛床”住院、騙保等違法問題。

四、“基藥免費”要成真

在大力推進藥品供應保障制度建設方面,特別值得注意的有:調整國家基本藥物目錄被重新提起。按規定,國家基本藥物目錄每三年一個調整周期,第一版是2009版,第二版是2012版,按理說2015年應該出第三版,但一直沒有公布。就在人們普遍認為“基本藥物”已經被拋棄之時,《通知》重新提出。今后是否有新的動作,值得關注。《通知》要求“制定完善國家基本藥物制度的指導性文件,推動優先使用基本藥物”,是否意味著“基藥免費提供”的傳言要坐實?此外,在藥品降價上,《通知》表示,將開展國家藥品集中采購試點,這一點已經有正式消息證實,會在4個直轄市和7個計劃單列市進行試點,但能否明顯降低藥品價格存疑。而《通知》提出的“制定治理高值醫用耗材和過度醫療檢查的改革方案”,實際上是一個老大難問題,還要等具體方案的出臺。制定零售藥店分類分級管理的指導性文件,支持零售藥店連鎖發展,允許門診患者自主選擇在醫療機構或零售藥店購藥等,也許能給取消以藥養醫開辟另一條新的路徑。

五、綜合監管和督查是考驗

在切實加強綜合監管制度建設方面,《通知》明確,建立完善醫療衛生行業綜合監管的協調機制和督察機制,由國家衛生健康委牽頭。這在此前國務院文件已經做了安排,也是對新組建的國家衛健委的考驗。

《通知》還明確,要建立健全醫療衛生行業信用機制、綜合監管結果協同運用機制和黑名單制度,建立健全各級各類醫療衛生機構管理制度。特別指出要全面開展各級各類公立醫療衛生機構績效考核,原則上按年度進行,考核結果向同級政府報告,與醫療衛生機構財政補助、薪酬總體水平、負責人晉升和獎懲等掛鉤,并以適當方式向社會公開。要求綜合醫改試點省份選擇1—2個地市開展公立醫療衛生機構績效考核試點,對考核結果進行排名。在推動對涉醫違法犯罪行為開展聯合懲戒工作上,并沒有安排公檢法部門負責,很可能這個“聯合懲戒”不易落實。

六、區域醫療中心和專科聯盟迎來發展機會

在建立優質高效的醫療衛生服務體系方面,《通知》提出,要圍繞區域重點疾病,以學科建設為抓手,在全國建立若干高水平的區域醫療中心和專科聯盟,促進優質醫療資源均衡布局。未來,醫療中心和專科聯盟很可能成為城市大醫院再次發展的重大機遇。

還可以肯定的是,今年人均基本公共衛生服務經費補助標準再次提高5元,新增經費主要用于基本公共衛生服務項目的提質擴面。同時,《通知》提出構建慢性病防治結合工作機制,加強慢性病防治機構和隊伍能力建設,推動醫療機構提供健康處方。制定醫養結合機構服務和管理指南。開展安寧療護試點。長期以來,我國人口老齡化基數大、增速快、未富先老,形勢異常嚴峻,這些工作的提出意味著,國家層面正式吹響了應對慢病的“集結號”。也為積極應對人口老齡化,解決醫養結合機構審批、監管等方面存在的問題,給出了重要舉措。

七、互聯網診療服務逐步入醫保

在統籌推進相關領域改革方面,社會辦醫仍然是重點支持方向。《通知》特別提出允許公立醫院與民營醫院合作,通過醫療聯合體、分級診療等形式帶動支持社會辦醫發展。“多點執業”“醫療責任險”等相關政策也再次被提及。

《通知》對“互聯網+醫療健康”的發展也做了詳細規劃:推進智慧醫院和全民健康信息平臺建設,加快推動醫療機構之間實現診療信息共享,制定遠程醫療服務管理規范,健全互聯網診療收費政策,進一步完善醫保支付政策,逐步將符合條件的互聯網診療服務納入醫保支付范圍。

《通知》部署的任務多,時間短,很多任務難度很大。正如《通知》所言,深化醫藥衛生體制改革工作要以人民健康為中心,牢固樹立大衛生、大健康理念,堅持保基本、強基層、建機制,堅持醫療、醫保、醫藥三醫聯動,聚焦解決看病難、看病貴等重點難點問題,勇于突破政策障礙和利益藩籬,集中力量打攻堅戰,抓落實、見成效,努力實現人民群眾得實惠、醫務人員受鼓舞、投入保障可持續、健康事業得發展。

因此,盡管安排的是半年的重點任務,實際上是給今后深化醫改工作指明了方向。由于《通知》特別注重立足做細做實,特別注重動力機制建立,相信持之以恒抓下去,醫改一定會取得積極成效。

 
 
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